Annexe aux observations du Gouvernement - 2011-640 DC

Décision n° 2011-640 DC du 4 août 2011

Loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Annexe aux observations du Gouvernement

Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours dirigé contre la loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

A l'occasion de l'examen de ce recours, il a invité le Gouvernement à s'expliquer sur la place, dans la loi déférée, de certaines dispositions.
Cette demande appelle, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.



I- SUR LES DISPOSITIONS INTRODUITES PAR VOIE D'AMENDEMENT EN PREMIERE LECTURE

A- Le Conseil constitutionnel a invité le Gouvernement à s'expliquer sur le respect, par plusieurs articles de la loi déférée, des dispositions de l'article 45, alinéa 1er, de la Constitution selon lesquelles « tout amendement est recevable en première lecture dès lors qu'il présente un lien, même indirect, avec le texte déposé ou transmis ».

B- Tout en renvoyant aux développements généraux déjà consacrés à cette question dans ses observations en réponse à la saisine du Conseil constitutionnel par plus de soixante députés, le Gouvernement entend apporter en outre les précisions suivantes.

1- L'article 16 de la loi déférée donne une nouvelle rédaction aux dispositions de l'article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui ont institué une obligation de certification des comptes des établissements publics de santé par un commissaire aux comptes ou par la Cour des comptes.

Ce faisant, le législateur a entendu tirer les conséquences de la censure prononcée sur ce point par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2009- 584 DC du 16 juillet 2009 relative à la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, que la loi déférée a pour objet de modifier.

L'article 16 ne peut ainsi être regardé comme étranger à l'objet de la proposition dont est issue cette loi.

2- L'article 18 vise à permettre aux directeurs des caisses d'assurance maladie de se faire représenter pour siéger aux conseils de surveillance des établissements publics de santé. Actuellement, en effet, l'absence de disposition législative en ce sens limite leur participation effective aux réunions de ces conseils.

La présence du directeur de la caisse d'assurance maladie au sein du conseil de surveillance des établissements de santé publics ayant été prévue par l'article 9 de la loi du 21 juillet 2009, l'article 18 de la loi déférée répond donc également à l'objectif général poursuivi par la proposition dont elle est issue, consistant à apporter des améliorations aux réformes issues de ce texte.

3- L'article 3 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière permet le recrutement de personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire sur les emplois de directeur des établissements mentionnés à l'article 2 de cette même loi.

Cet article 3 précise également les autorités compétentes pour procéder à de tels recrutements : le directeur général de l'agence régionale de santé pour les établissements relevant de son autorité et le représentant de l'État dans le département pour les établissements sociaux.

L'article L. 6143-7-2 du code de la santé publique précise, quant à lui, les conditions de recrutement des directeurs d'établissements publics de santé en distinguant, d'une part, les directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux ou universitaires, nommés par décret du Président de la République, et, d'autre part, les directeurs des autres établissements publics de santé, nommés par arrêté du directeur général du centre national de gestion.

L'article 19 de la loi déférée modifie ces articles, dont la rédaction actuelle est directement issue de la loi du 21 juillet 2009, afin soit d'y apporter des améliorations rédactionnelles, soit de préciser les autorités de nomination des directeurs afin d'éviter tout conflit de compétence entre ces différentes autorités.

Il s'inscrit ainsi dans la logique d'amélioration des dispositions de la loi du 21 juillet 2009 qui était celle de la proposition dont est issue la loi déférée.

4- Le paragraphe III de l'article 23 permet le recours à l'annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel par voie d'expérimentation afin rendre plus attractif le recrutement de praticiens dans les établissements publics de santé des collectivités situées outre-mer.

Ces établissements connaissent en effet de graves difficultés de recrutement médical et de forts taux de vacance de postes. En permettant aux praticiens de regrouper leur temps de travail hospitalier outre-mer sur une partie de l'année et d'exercer en métropole le reste de l'année, l'annualisation du temps de travail est susceptible d'améliorer l'attractivité du recrutement médical hospitalier outre-mer.

Les dispositions du III de l'article 23 de la loi déférée sont donc en lien avec l'objet des dispositions de la proposition dont est issue cette loi consistant à améliorer la cohérence et l'homogénéité, sur l'ensemble du territoire, de l'offre de soins.

5- Les paragraphes I, II, IV et V de l'article 23 ont pour objet d'adapter les conditions d'intervention du centre national de gestion (CNG) dans la gestion des corps et statuts qui sont placés sous sa responsabilité, s'agissant en particulier de la position de recherche d'activité et du placement en surnombre des personnels concernés, et d'élargir les possibilités pour cet organisme de recourir à des contractuels. Ces modifications permettent de sécuriser les décisions prises par le CNG et lui donnent les moyens de remplir parfaitement ses missions à l'égard de corps à gestion nationale.

Elles visent, là encore, à tirer les conséquences de la loi du 21 juillet 2009, qui a significativement fait évoluer les conditions de gestion des personnels de direction et des praticiens hospitaliers, en facilitant en particulier la prise en compte des impératifs d'évolution de l'offre de soins. Certaines positions d'activité dans lesquelles les personnels relevant de ces corps et statuts peuvent être nommés ont été redéfinies. S'agissant du CNG, proprement dit, celui-ci s'est vu confier des missions importantes et nouvelles qui concernent la gestion des directeurs de soins de la fonction publique hospitalière, la gestion des personnels placés en position de recherche d'affection à la suite des restructurations hospitalières, ou encore la gestion des contrats d'engagement de service public proposés aux étudiants en médecine qui s'engageraient à l'issue de leurs études à exercer pendant plusieurs années dans des zones de sous-densité médicale. Il était donc nécessaire de le doter des mêmes possibilités de recours aux contractuels que les autres opérateurs de l'État dans le champ sanitaire.

6- L'article 24 vise à permettre la production de médicaments génériques ayant la même apparence et la même texture que le princeps, par dérogation au droit de la propriété intellectuelle.

Le prix d'un médicament générique est en moyenne 30 % moins cher que celui d'un médicament de marque et son remboursement coute moins à l'assurance maladie. Il est indispensable que les patients aient aisément recours aux génériques et, pour cela, il est nécessaire que ces derniers soient la copie exacte du princeps.

Cet article s'inscrit en cela dans l'objectif d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé, lequel est un enjeu de santé publique qui ne peut être regardé comme étranger à l'objet de la loi déférée.

7- L'article 27 prévoit que le titre de nutritionniste ne peut être utilisé que par les médecins qui sont titulaires de diplômes ou titres relatifs à la nutrition.

Il s'agit, par cette mesure, d'encadrer les conditions dans lesquelles les médecins peuvent porter ce titre et de reconnaître à ces derniers une véritable compétence dans le domaine de la nutrition.

Il s'agit donc d'une disposition relative à la politique de santé publique, qui, indirectement, rejoint l'objet des articles 10 (organisation de la réserve sanitaire) et 11 (mesures de lutte contre la propagation internationale des maladies) de la proposition de loi.

8- La loi du 21 juillet 2009 a notamment eu pour objet de faciliter l'accès de tous à des soins de qualité, et la proposition dont est issue la loi déférée s'est assignée, notamment en ses premiers articles, le même objectif. En outre, elle comportait plusieurs dispositions relatives aux établissements sociaux et médico-sociaux, dont l'une touchant aux financements accordés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

L'article 39 de la loi déférée s'inscrit dans cet ensemble de dispositions en prévoyant explicitement la prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport (taxi, transports en commun, véhicule personnel) des enfants accueillis dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psychopédagogiques (CMPP).

Cette clarification est en effet apparue nécessaire, car il a été observé que, depuis plusieurs années, de nombreuses familles sont confrontées à des difficultés du fait que les caisses primaires d'assurance maladie refusent de prendre en charge ces frais de transports au prétexte d'une absence de base législative. Cette difficulté, qui résulte d'une lecture divergente des dispositions du code de la sécurité sociale, constitue de fait un obstacle à l'accès aux soins pour les enfants concernés.

9- L'article 41 a pour objet de préciser le rôle des sages-femmes en matière de délivrance de la contraception, en prévoyant qu'elles ne sont tenues d'adresser la patiente à un médecin qu'en cas de situation pathologique, d'une part, et de permettre aux infirmiers de délivrer et d'administrer des médicaments ayant pour but la contraception d'urgence dans les services de médecine de prévention universitaires et interuniversitaires, d'autre part. Il s'agit, dans les deux cas, d'améliorer des dispositions issues de la loi du 21 juillet 2009.

L'article 42 vise, quant à lui, à autoriser les sages-femmes à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse (IVG) par voie médicamenteuse, à titre expérimental, dans une région connaissant un taux important de recours à l'IVG.

Les interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse se sont en effet développées régulièrement depuis dix ans et ont atteint, en moyenne en 2006, la part de 46 % des IVG. Cependant, dans de nombreuses zones du territoire, le nombre de médecins les pratiquant est tout à fait insuffisant et les sages-femmes sont souvent mises à contribution.
Ces dispositions concourent ainsi à l'amélioration de la cohérence de l'offre de soins émanant des différents professionnels de santé, laquelle constitue la finalité poursuivie par le premier ensemble de dispositions de la proposition dont est issue la loi déférée.

10- L'article 43, paragraphe I, régit les conditions d'ouverture des pharmacies d'officine en cas de regroupement.

Cette mesure est en lien avec l'objet de la proposition dont est issue la loi déférée car elle permet de favoriser les regroupements d'officines tout en gardant une certaine souplesse propre à garantir un maillage officinal répondant aux besoins de la population.

11- L'objet de l'article 43, paragraphes II et III, est de limiter la détention de parts ou d'actions dans les sociétés de participations financières des professions (SPFPL) de biologiste médical et de pharmacien d'officine aux seules personnes exerçant cette profession au sein de la société d'exercice libéral (SEL) dont la SPFPL détient des parts ou actions.

Cette disposition concourt à l'objectif, poursuivi par la proposition dont est issue la loi déférée, de faciliter et sécuriser l'exercice collectif des professions de santé.

12- L'article 45 vise à réformer le régime d'autorisation des préparations à base de substances dangereuses en mettant en place un dispositif qui tienne compte non seulement du risque encouru par la personne habilitée à réaliser la préparation mais également par le patient auquel cette préparation est destinée.

Cet article concourt ainsi indirectement à l'objectif, poursuivi tant par la loi du 21 juillet 2009 que par la proposition dont est issue la loi déférée, consistant à permettre l'accès de tous à des soins de qualité.

13- L'article 47 a pour objet d'apporter un certain nombre de corrections et d'ajustements, d'ordre principalement légistique, à diverses dispositions législatives. Ces aménagements étaient nécessaires, soit que la loi du 21 juillet 2009 et l'ordonnance dite de coordination du 23 février 2011 aient laissé subsister certaines imperfections, soit qu'elles en aient involontairement généré de nouvelles.

Cet article a été, au cours des débats, complété sur plusieurs points relevant du même ordre de préoccupations.
Ainsi, ont été introduites des dispositions relatives à la procédure d'enquête sur les risques d'intoxication par le plomb des peintures, qui est déclenchée lorsqu'un cas de saturnisme est découvert ou lorsque les autorités reçoivent un signalement d'exposition d'enfant au plomb.
Elles visaient à corriger certaines formulations et références et à simplifier cette procédure, dont le déroulement était devenu très complexe à la suite de l'entrée en vigueur de l'ordonnance du 23 février 2010, alors que ces procédures sont mises en œuvre dans des contextes d'urgence.

Il s'agissait donc de corriger des imperfections issues de la loi du 21 juillet 2009 et de son ordonnance de coordination.

De même, la disposition relative au contentieux de la tarification sanitaire et sociale vise à corriger une omission de l'ordonnance du 23 février 2010. Il s'agit donc, là encore, de corriger des imperfections de la loi du 21 juillet 2009 et de ses textes subséquents.

14- Présidé par le ministre chargé de la mutualité (ou son représentant) et composé de membres élus ou nommés pour six ans, le Conseil supérieur de la mutualité (CSM) demeure l'instance de représentation de la mutualité et notamment celle qui permet un dialogue institutionnalisé avec les pouvoirs publics. Il fonctionne via des commissions spécialisées qui statuent sur les projets de textes relatifs au secteur de la mutualité, qui interviennent sur les demandes d'agrément et enfin qui gèrent, pour le compte de l'État, le fonds national de solidarité et d'action mutualiste. Il est indispensable pour les pouvoirs publics de disposer d'instances permettant de recueillir formellement la position du secteur mutualiste sur les évolutions normatives et les mesures individuelles qui le concernent.

Or, s'agissant de la composition du CSM, toutes les conséquences de la loi du 21 juillet 2009 n'avaient pas été tirées : ainsi, les comités régionaux de coordination de la mutualité, placés auprès du préfet de région aux termes du chapitre II du titre Ier du livre IV du code de la mutualité, n'ont désormais plus lieu d'être dans la nouvelle organisation territoriale issue de cette loi. L'objet du 3° de l'article 55 de la loi déférée, qui s'inscrit de ce fait dans un exercice d'ajustement des compétences consécutif à l'entrée en vigueur de cette loi, est de les supprimer.

Les 1° et 2° de l'article 55 en tirent la conséquence logique en réformant le processus de désignation des membres du CSM. Les évolutions issues de la loi du 21 juillet 2009 ont en effet indirectement affecté le processus électif du CSM, qui reposait sur les comités régionaux de coordination de la mutualité et, en pratique, sur les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS).

En conséquence, il a été décidé de substituer à l'élection des membres du CSM une désignation par les fédérations les plus représentatives, à la fois pour tenir compte de la situation réelle du secteur et pour éviter un processus électoral particulièrement lourd à organiser.

15- L'article 59 est relatif à l'agrément des experts par la commission nationale des accidents médicaux mentionnée à l'article L. 1142-10 du code de la santé publique.

Il se rattache de manière indirecte à l'objet de la proposition de loi en ce qu'il a pour objet de faciliter la qualification des experts chargés d'apprécier les défaillances du système de soins et donc d'améliorer la qualité des soins dispensés aux patients.

16- L'article 60 a pour objet de compléter l'avant-dernier alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique pour permettre aux sages-femmes lauréates des épreuves de vérification des connaissances dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (PAE) ouverte aux titulaires de diplômes hors Union européenne d'exercer leurs fonctions hospitalières au sein d'un plus grand nombre d'établissements de santé, publics, privés assurant des missions de service public ou privés ayant conclu une convention avec une ou plusieurs écoles de sages-femmes en vue de l'accueil d'étudiants.

Cet article vient compléter une disposition qui figurait à l'article 10 de la loi du 21 juillet 2009 et il a pour objet, sur ce point, d'apporter une solution aux difficultés rencontrées par les lauréates de la procédure d'autorisation d'exercice (PAE) des sages-femmes pour trouver des terrains de stage, en élargissant aux établissements de santé privés répondant à certains critères la possibilité d'accueillir les intéressées pour y effectuer leur année de fonctions hospitalières.

Il s'agit donc de remédier à des difficultés et imperfections de la loi du 21 juillet 2009, objectif général de la proposition dont est issue la loi déférée.

17- L'article 63 proroge le mandat des administrateurs des 30 caisses de base du régime social des indépendants jusqu'au 30 novembre 2012 et modifie la composition du conseil d'administration de la caisse nationale à partir du 1er décembre 2012.

Le régime social des indépendants (RSI), créé en 2006, comprend une caisse nationale et 30 caisses de base dont les administrateurs sont élus. Il gère l'assurance maladie et maternité des artisans, industriels et commerçants ainsi que des professions libérales, mais aussi les régimes retraite de base des artisans et commerçants et leurs régimes complémentaires obligatoires.

Ainsi, au titre de l'assurance maladie, la population protégée par le RSI s'élève à 3,8 millions de personnes. Le RSI est, en importance, le deuxième régime d'assurance maladie après le régime général. Le président de la caisse nationale et le directeur du RSI sont donc membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), organisme en charge notamment de conclure le contrat définissant les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes, prévu par l'article L. 182-2-1-1 du code de la sécurité sociale, issu de la loi du 21 juillet 2009. Le directeur du RSI est membre du conseil national de pilotage des agences régionales de santé. La caisse nationale finance ces agences, avec la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA). De même, les caisses régionales du RSI participent aux instances régionales de santé et, en particulier à la mise en place du programme pluriannuel régional de gestion du risque créé par la loi du 21 juillet 2009.

Dans ces conditions, les dispositions de l'article 63 de la loi déférée ne peuvent être regardées comme entièrement étrangères à l'objet de la proposition de loi, consistant notamment à tirer toutes les conséquences de l'intervention de la loi du 21 juillet 2009.

18- En ce qui concerne enfin les dispositions relatives à la biologie médicale figurant aux articles 47 (paragraphe VI) à 53 de la loi déférée, il convient de rappeler que l'article 69 de la loi du 21 juillet 2009 avait autorisé le Gouvernement à prendre par ordonnance toutes mesures relevant du domaine de la loi réformant les conditions de création, d'organisation et de fonctionnement des laboratoires de biologie médicale.

Cette ordonnance a été prise le 13 janvier 2010. Les dispositions de la loi déférée relative à la biologie médicale ont pour objet de la ratifier et d'en modifier certaines dispositions, suivant la volonté des parlementaires qui avaient relevé un certain nombre de difficultés d'application de ce texte. Il convient en effet de rappeler que les députés avaient voté un amendement d'abrogation de l'ordonnance lors du débat en première lecture sur le projet de loi bioéthique, et que c'est à la suite de ce vote que le Gouvernement et les parlementaires sont convenus d'apporter les modifications nécessaires à cette ordonnance dans le cadre naturel qu'offrait la proposition de loi dont est issue la loi déférée.

Les dispositions des articles 47 (paragraphe VI) à 53 constituent donc le point d'aboutissement d'une démarche entreprise dans la loi du 21 juillet 2009 et, dans cette mesure, ne sont pas étrangères à l'objectif poursuivi par la proposition de loi dont est issue la loi déférée.

II- SUR LES DISPOSITIONS INTRODUITES PAR VOIE D'AMENDEMENT EN DEUXIEME LECTURE

A- Le Conseil constitutionnel a invité le Gouvernement à s'expliquer sur le respect, par les dispositions des articles 4, paragraphe II à VIII, 44 et 47, paragraphe III, de la loi déférée, de la règle selon laquelle les adjonctions ou modifications qui peuvent être apportées après la première lecture par les membres du Parlement et par le Gouvernement doivent être en relation directe avec une disposition restant en discussion, sauf si ces amendements sont destinés à assurer le respect de la Constitution, à opérer une coordination avec des textes en cours d'examen ou à corriger une erreur matérielle (v. par ex. la décision n° 2011-625 DC du 10 mars 2011).

B- Le Gouvernement estime que les dispositions des paragraphes II et VI de l'article 4 de la loi déférée, introduites par voie d'amendement en deuxième lecture, l'ont été dans le respect de cette règle.

En effet, l'article 4 rassemble des dispositions précisant les conditions de mise en oeuvre des projets régionaux de santé (PRS) et particulièrement des schémas régionaux d'organisation des soins (SROS). Prévus par la loi du 21 juillet 2009, ces documents stratégiques sont en cours d'élaboration par les agences régionales de santé.

Le I de l'article 4 est issu d'un amendement adopté en première lecture par l'Assemblée nationale (article 3 bis AA), afin de préciser que le volet ambulatoire du schéma régional n'était pas opposable aux professionnels libéraux de santé et ne faisait pas obstacle au principe de leur liberté d'installation.

Dans la suite des débats, ces dispositions ont été complétées par d'autres s'inscrivant dans la même logique de facilitation et de sécurisation de la mise en œuvre des PRS et des SROS.
Le paragraphe II de l'article 4, introduit en deuxième lecture au Sénat, vise ainsi à préciser les conditions de définition des zones destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, en particulier pour favoriser leur articulation avec les négociations conventionnelles qui peuvent prévoir des avantages attachés à ces zones.
Il s'agit d'une disposition de nature transitoire, essentielle pour assurer la bonne articulation de plusieurs exercices en cours. En effet, les agences régionales de santé (ARS) sont en train de définir leurs PRS et, en leur sein, leurs SROS, qui comportent le zonage. Certaines ARS auront arrêté leurs SROS d'ici à la fin de l'année 2011, mais d'autres auront besoin de davantage de temps, notamment pour mener à son terme la nécessaire concertation avec les acteurs locaux. Or deux négociations conventionnelles qui se sont achevées en juin (infirmières) et en juillet 2011 (médecins) comportent des mesures dont la mise en œuvre implique la réalisation du zonage relevant du SROS. Pour que ces mesures puissent bénéficier aux professionnels concernés dans toutes les régions, il importait donc que les ARS qui n'auront pas à cette date arrêté leur PRS ou leur SROS dans leur intégralité puissent avoir arrêté séparément et préalablement leur zonage des professionnels de santé.

Ces dispositions étaient en relation directe avec celles, demeurant en discussion, du I de l'article 4. En effet, elles modifient le même article du code de la santé publique et ont le même objet, à savoir la partie ambulatoire du SROS, laquelle comprend, d'une part, des dispositions indicatives dont le I de l'article 4 rappelle qu'elles ne sont pas opposables aux professionnels de santé et ne font pas obstacle à la liberté d'installation, et, d'autre part, des dispositions relatives aux zones destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, qui sont visées par le II de l'article 4.

En ce qui concerne le paragraphe VI du même article 4, celui-ci a pour objet de sécuriser les actes juridiques pris en application du PRS. Or il importe de souligner que, si ces dispositions ont été réintroduites par voie d'amendement à l'Assemblée nationale en deuxième lecture, elles avaient déjà été adoptées en première lecture par cette même assemblée (à l'article 14 ter), avant d'être supprimées par le Sénat.

Leur réintroduction à l'article 4 doit donc être regardée comme en relation directe avec une disposition restant en discussion.