Saisine par 60 députés - 2004-504 DC

Décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004

Loi relative à l'assurance maladie

Saisine par 60 députés

Monsieur le Président, mesdames et messieurs les membres du Conseil Constitutionnel, nous avons l'honneur de déférer à votre examen, en application de l'article 61 alinéa 2 de la Constitution, la loi relative à l'assurance maladie, et, en particulier, les articles 3, 7, 8, 20, 23, 39, 41, 53, 55, 57 et 72 de cette loi.
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A titre liminaire, les auteurs de la saisine entendent rappeler leur attachement aux principes constitutionnels, dont celui porté par le 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, qui garantissent le droit à la santé pour tous, et à l'égalité devant la solidarité nationale et les charges publiques. C'est pourquoi, ils entendent continuer à oeuvrer aux nécessaires adaptations de notre système de prévention des risques pour la santé et d'amélioration de la qualité des soins, d'une part, tout comme à la recherche permanente d'un financement solidaire et pérenne y contribuant, d'autre part. La responsabilisation de l'ensemble des acteurs de notre système d'assurance maladie ne peut signifier, à cet égard, une moindre protection sociale pour les plus démunis ou une sécurité sociale à vocation principalement répressive. A cet égard, les auteurs de la saisine ne peuvent que critiquer l'habilitation excessive et floue d'établissements publics administratifs exclusivement compétents pour la mise en oeuvre du droit à la protection sociale pour tous, et échappant au contrôle du Parlement.
La maîtrise des dépenses de santé doit donc respecter les normes constitutionnelles que vous avez, jusqu'alors, contribué à rendre effectives. Dès lors, celle-ci ne peut devenir, directement ou indirectement, un régime de régulation seulement comptable. Une conciliation est, certes, parfois utile entre différents principes, notamment pour éviter un déséquilibre préjudiciable au principe d'égalité. Mais, une telle conciliation ne peut aboutir à des dispositions qui remettent en cause, ou affaiblissent excessivement, le colloque singulier existant entre le patient et le médecin, et transforment les organismes de protection sociale en autorités à vocation principalement répressive. D'autant plus que se profile, derrière ce mécanisme, une protection sociale à deux vitesses. A cet égard, l'instauration d'une contribution forfaitaire obligatoire, présentée comme l'Euro symbolique de responsabilisation, en est le prémisse évident.
C'est à ces conséquences que la loi déférée conduit sans que l'équilibre financier de l'assurance maladie soit satisfait.
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I. Sur l'article 3 de la loi
Le nouvel article L. 161-36-1 dans le code de la sécurité sociale institué par l'article 3 de la loi critiquée porte création du dossier médical personnel. L'objet de ce dispositif est, selon les travaux parlementaires, de permettre une régulation des dépenses de santé au travers d'un contrôle précis du parcours médical, de prévention et de soin, de chaque individu.
Quant au nouvel article L. 161-36-2 du même code, il soumet le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie à l'autorisation ou au refus donné par le patient, à chaque hospitalisation ou consultation, d'accès à son dossier par les professionnels de santé qui interviennent. Cette autorisation ou refus étant signalé, obligatoirement, par lesdits professionnels lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge de l'acte.
L'article L. 161-36-3 de ce code interdit certaines utilisations de ce dossier médical personnel, et se borne à préciser que dans certains cas, l'accès audit dossier ne « peut être exigé. ».
Les conditions d'application de ces dispositions sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.
Si un tel dossier peut s'avérer fort utile pour une meilleure qualité des soins et une plus grande coordination des actes médicaux et diagnostics, il importe cependant que cet outil préserve les droits et libertés fondamentaux. Les auteurs de la saisine sont favorables au principe d'un tel dossier dès lors que son objet et les précautions de sa mise en oeuvre répondent aux exigences de notre droit. C'est pour ce motif qu'ils ne peuvent admettre les contradictions constitutionnelles et les insuffisances que le régime finalement choisi porte avec lui.
En l'état de leur rédaction, ces articles méconnaissent, en effet, le droit à la vie privée telle que consacrée par l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme de 1789 et le 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, et, in fine, l'article 34 de la Constitution.
Le droit au respect de la vie privée trouve son fondement dans l'article 2 de la Déclaration de 1789 ainsi que vous l'avez jugé à plusieurs reprises (Décision n° 99-416 DC du 23 juillet 1999, Décision n° 2004-499 DC du 29 juillet 2004). Quant au droit à la protection de la santé qu'il revient à la Nation d'assurer pour tous, vous veillez également à son respect (Décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2003). S'agissant de principes fondamentaux, la compétence pour y apporter les garanties nécessaires, appartient au législateur qui doit s'acquitter de sa mission constitutionnelle avec suffisamment de rigueur.
Ces droits fondamentaux inséparables doivent être particulièrement protégés au regard des risques que les nouvelles technologies de l'information et de la communication peuvent leur faire subir, et notamment par la jonction entre les traitements automatisés grâce à l'informatique et l'Internet. Il en va particulièrement ainsi quand sont en cause des données dites sensibles comme le sont les données nominatives relatives à la santé des individus et que leur utilisation peut conduire à limiter le droit à la protection sociale.
(i) D'une part, il s'avère que le dossier en cause aura pour finalité principale le contrôle du niveau de prise en charge des actes médicaux et l'éventuelle limitation du droit à remboursement, ainsi que le prévoit le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-2 nouveau du code de la sécurité sociale. Pourtant, s'agissant de données personnelles sensibles relatives à la santé de l'individu, la finalité justifiant une obligation de renseignement et d'accès à ce dossier devrait être, principalement sinon exclusivement, la qualité des soins et la protection de la santé.
C'est ce que vous avez jugé, implicitement mais nécessairement, dans votre décision du 23 juillet 1999 en validant le « volet santé » de la carte Vitale après avoir longuement détaillé la finalité et les garanties concrètes, y compris de sécurité, expressément prévues par le législateur. Vous débutiez votre énumération des circonstances de droit présentant le caractère de garantie suffisante, par celle concernant « l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi des besoins sanitaires » (Décision n° 1999-416 DC, précitée).
Ce raisonnement faisait écho à une décision du Conseil d'Etat aux termes de laquelle, s'agissant de la carte Vitale, la haute juridiction avait jugé que le gouvernement ne pouvait se borner « à renvoyer à un décret en Conseil d'Etat le soin d'en déterminer les modalités de mise en oeuvre, sans que soient précisées au préalable, par l'autorité compétente en vertu des articles 34 et 38 de la Constitution, les garanties nécessaires à la protection des droits individuels, qu'il s'agisse du consentement du patient à l'enregistrement des données le concernant, du délai pendant lequel les informations doivent demeurer sur le « volet santé » et de la possibilité d'en obtenir la suppression » (CE 3 juillet 1998, Syndicat des médecins de l'Ain, Lebon page 277, RFDA, 1998, p. 642, concl. Maugüé).
C'est dans cette logique de protection de la liberté que le législateur a pris soin de prévoir que le recueil des informations de cette nature est soumise au consentement de l'intéressé ainsi qu'en dispose l'article L. 1111-8 du code de la santé publique. C'est pour tenter de demeurer dans cette cohérence constitutionnellement exigée que l'article 3 critiqué fait référence à cet article L. 1111-8 précité. Mais cette référence ne peut tromper votre vigilance car elle figure un simple sabre de bois.
Force est de constater qu'en l'occurrence et en réalité, le législateur a, surtout, fait le choix de contraindre le consentement du patient par la menace d'un moindre remboursement. Comme le relève M. J.M. Dubernard, ce dossier « a aussi été présenté comme un facteur de maîtrise des dépenses d'assurance maladie, en donnant aux organismes gestionnaires de l'assurance maladie les moyens de contrôler le parcours du patient, voire l'activité des professionnels » (Rapport p. 103).
On est bien loin du dossier médical destiné à la qualité des soins. Sa vocation principalement financière ne peut donc faire de doute.
Il est vrai que ce le patient pourra toujours refuser l'accès à son dossier personnel et l'inscription d'une nouvelle donnée de santé, suite à une consultation par exemple. Mais un tel exercice de son droit fondamental aura pour conséquence directe une limitation de son droit à remboursement, soit une atteinte à un autre droit constitutionnel : le droit à la protection sociale garantit au titre du 11ème alinéa du Préambule de 1946.
Quel peut donc être la portée d'un droit fondamental dont l'exercice s'avère financièrement préjudiciable, surtout pour les plus démunis ?
Autrement dit, le droit à la vie privée qui suppose ce consentement du patient est encadré de telle sorte qu'il est limité. Certes, classiquement, votre jurisprudence admet la recherche d'équilibre entre deux normes constitutionnelles apparemment contradictoires, opérant la conciliation nécessaire. En revanche, il n'est pas admissible que le législateur contraigne un doit fondamental avec pour résultat, ainsi obtenu par ricochet, l'éventuelle limitation d'un second droit constitutionnel.
Pourtant, c'est ce à quoi aboutit inévitablement le mécanisme attaqué.
(ii) D'autre part, et en tout état de cause, il ressort de la lecture des dispositions critiquées que les garanties légales exigées au titre des règles constitutionnelles, droit à la vie privée et droit à la protection sociale, ne sont pas suffisamment précisées. L'article 34 de la Constitution donnant compétence exclusive au Parlement pour déterminer les garanties légales des libertés publiques exige, dès lors, que le législateur apporte toute précision nécessaire de ce point de vue.
Votre jurisprudence est très stricte à cet égard (Décision n° 2004-499 DC du 24 juillet 2004, cons. 11 et 12).
Là encore, les insuffisances de la loi ne peuvent être admises. Aucune garantie quant à la confidentialité, la sécurité des systèmes de traitement, au droit de rectification, au droit d'accès ne sont posées par la loi. Ce n'est pas le renvoi au décret en Conseil d'Etat - selon le nouvel article L. 16136-4 - qui peut suffire ici. On en voudra pour preuve l'arrêt précité du Conseil d'Etat (CE, Ass, 3 juillet 1998, précité) jugeant qu'il appartient au législateur de déterminer les conditions de mise en oeuvre d'un tel traitement :
- conditions de recueil du consentement,
- durée de conservation des données recueillies,
- modalités pour en obtenir la suppression.
On observera que pour le recueil du consentement, le renvoi à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique ne saurait suffire dès lors qu'il s'agit de l'accès au traitement des données de santé sanctionné par un déremboursement. Il convient donc que les conditions d'obtention du consentement du patient soient précises et spécialement garanties par le législateur et non pas seulement par le pouvoir réglementaire.
D'ailleurs, le ministre, conscient des faiblesses du mécanisme retenu, a évoqué la mise en place d'un comité technique de l'hébergement des données de santé par la voie du décret. C'est une intention louable. Mais, là aussi, il revenait au législateur de préciser les caractéristiques principales de ce comité, et ce, au titre des garanties légales des libertés publiques qu'il lui revient d'assurer.
Les garanties sont, de surcroît, notoirement insuffisantes s'agissant des limites quant à l'accès à ce dossier par des tiers. Certes, dans certains cas, la loi précise que cet accès est interdit. En revanche, pour d'autres situations, il est seulement précisé que son accès « ne peut être exigé ».
Dans le cadre de relations contractuelles où le rapport des forces est évidemment déséquilibré, une telle formulation permettra à l'une des parties « d'inviter » fermement l'autre partie à ouvrir l'accès à ce dossier. Une interdiction générale aurait, à cet égard, été plus protectrice.
De tous ces chefs, la censure s'imposera donc.
II. Sur les articles 7 et 8 de la loi
Ces deux articles organisent le mécanisme du médecin traitant de référence assorti d'une majoration fixée par arrêté dès lors que le patient consulte un médecin spécialiste hospitalier ou non sans prescription préalable du médecin traitant.
Là encore, au-delà du choix d'un médecin traitant afin de coordonner les soins et d'assurer la meilleure qualité de ceux-ci et leur utile rationalisation, les articles critiqués introduisent un mécanisme de sanction via une majoration.
(i) Un tel dispositif méconnaît le libre choix par le malade de son médecin qui constitue un principe fondamental du droit de la sécurité sociale (Décision n° 90-287 DC du 16 janvier 1991 ; CE sect. 2 décembre 1966, Rec. p. 634). Liberté évidemment garantie au titre de l'article 2 de la Déclaration de 1789.
Certes, le législateur peut prévoir que les individus recourent à un médecin traitant dans un but de santé publique, pour assurer la qualité des soins et rationaliser les dépenses de santé. Mais, une obligation de cette nature ne doit pas avoir pour conséquence de priver de tout contenu cette liberté de choix qui se rattache, eu égard à la substance singulière du colloque unissant le médecin au patient, à la liberté que garantit l'article 2 de la Déclaration de 1789.
En l'espèce, cette obligation n'a pour but, de l'aveu du ministre et des rapporteurs, que d'assurer une maîtrise comptable des dépenses de santé. Or, un patient peut très bien vouloir changer de médecin traitant si, par exemple, la confiance indispensable s'érode ou si, ce qui peut toujours survenir, ce praticien n'exerce pas son art avec suffisamment de sérieux. De même, tout individu peut être conduit à changer de domicile ou à partager, arrivé à l'âge de la retraite, son temps entre deux domiciles très distants l'un de l'autre.
En outre, la liberté tarifaire qui s'attache à l'absence de recours préalable audit médecin traitant donnera une plus grande latitude de choix de son praticien pour les personnes disposant de revenus conséquents. Autrement dit, cette atteinte à la liberté se double d'une rupture du principe d'égalité.
(ii) Ainsi qu'il vient d'être démontré, il ne peut s'ensuivre qu'une rupture d'égalité au regard de l'article 13 de la Déclaration de 1789 d'où découle l'égalité devant les charges publiques et du 11ème alinéa du Préambule de 1946 qui garantit le droit à la protection sociale pour tous.
Car cette contrainte ne peut que conduire à des remboursements différenciés des actes médicaux nécessaires à la santé. Car, après tout, le médecin spécialiste pourrait très bien renvoyer le patient venant le consulter sans raison valable à un médecin généraliste, traitant ou non, du patient.
C'est une telle philosophie qui vous a conduit à juger que s'il incombe aux autorités législatives et réglementaires de mettre en oeuvre le droit à la protection de la santé, cela n'exclut pas le recours à une convention pour régir les rapports entre les caisses primaires d'assurance maladie et les médecins, car cela « vise à diminuer la part des honoraires à la charge des assurés sociaux » (Décision n° 89-269 DC).
Au cas présent, c'est l'inverse qui est mis en oeuvre : un mécanisme destiné à diminuer la part de remboursement au bénéfice des assurés sociaux à partir d'un système évidemment disproportionné au but recherché.
(iii) Par ailleurs, ces articles violent l'article 34 de la Constitution et sont entachés du vice d'incompétence négative.
Il s'avère, en particulier, que la conséquence d'une consultation hors le champ d'intervention du médecin traitant consiste en une majoration fixée par voie d'arrêté. Or, cette atteinte au droit à la protection sociale, liée, au surplus, à une limite du libre choix de son praticien, ne peut être ainsi laissée à l'entière appréciation du pouvoir réglementaire. Ce qui sera inévitablement le cas ici puisque le législateur n'a déterminé aucun critère objectif et rationnel permettant d'encadrer l'exercice de cette compétence par l'administration.
Cette imprécision, alors que sont en cause des droits fondamentaux de tout individu, s'aggrave d'une seconde méconnaissance du principe d'égalité devant l'accès à la santé et à la protection sociale dans la mesure où cette majoration, non encadrée par la loi, ne garantit aucunement contre les discriminations injustifiées qui pourraient résulter d'un tarif excessivement majoré par la voie de l'arrêté en cause.
(iv) On ajoutera qu'aucune précision n'est apportée quant aux informations effectives et suffisantes dont tous les assurés sociaux bénéficieront pour connaître le nouveau régime disciplinaire du patient. Pourtant, il s'agit là d'une exigence découlant du 11ème alinéa du Préambule de 1946 ainsi que vous en avez déjà jugé (Décision n° 2002-463 DC, précitée, cons. 21 et 22). Cette carence du texte déféré ne peut être admise au regard des droits en cause et des exigences de l'article 34 de la Constitution.
De tous ces chefs, la censure est encourue.
III. Sur l'article 20 de la loi
Cet article, modifiant l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, prévoit que les assurés sociaux acquitteront une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie. Celle-ci sera fixée par décret, dans un premier temps, puis par le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM).
Cette disposition technique a été présentée comme « le 1 euro » forfaitaire. Il s'agit, en réalité, d'un ticket modérateur d'ordre public dont le montant n'est aucunement fixé à 1 euro et peut atteindre une somme aujourd'hui inconnue et demain variable, et ce, sans contrôle du législateur. Il s'agit, en réalité, d'une contribution forfaitaire obligatoire pesant sur tous les assurés sociaux sans considération de leur situation objective et rationnelle.
Une telle réalité, dont on perçoit les dangers, méconnaît le 11ème alinéa du Préambule de 1946 ensemble le principe d'égalité, et l'article 34 de la Constitution.
La modification prévue par l'article 57 de la loi quant au régime des contrats complémentaires, afin d'interdire toute prise en charge de ce "tarif forfaitaire d'ordre public", rend encore plus évidente la qualification de contribution obligatoire soumise, à ce titre, au principe d'égalité devant l'impôt.
III.1. En premier lieu, il est de jurisprudence constante qu'un ticket modérateur d'ordre public est contraire, par essence, au principe d'égalité en ce qu'il garantit le droit à la protection sociale pour tous par la Nation. Dans votre décision du 29 juillet 1991, vous avez certes admis que « la situation des assurés peut varier en fonction du régime d'assurance maladie obligatoire dont ils relèvent, [mais] que les différences de traitement qui en résultent pour les intéressés, quant à la part des dépenses de santé susceptibles de rester à leur charge, sont la conséquence de cette différence de situation » (Décision n° 91-296 DC, cons. 24).
Tout ticket modérateur forfaitaire ne tentant pas compte des différences objectives de situation des assurés sociaux serait donc voué à la censure.
C'est une même logique que vous avez retenue, s'agissant de la régulation prise du côté des médecins. En effet, si vous n'avez pas condamné dans le principe l'assujettissement des médecins à une contribution obligatoire dans un but de régulation des dépenses médicales, vous avez, en revanche, jugé qu'en « mettant à la charge de tous les médecins conventionnés, généralistes ou spécialistes, une contribution assise sur les revenus professionnels, et ce quel qu'ait été leur comportement en matière d'honoraires et de prescriptions, le législateur n'avait pas fondé son appréciation sur des critères objectifs et rationnels en rapport avec l'objet de la loi » (Décision n° 98-404 DC du 18 décembre 1998).
C'est une approche semblable que l'on peut retenir quant à la contribution obligatoire et forfaitaire que tout assuré social, riche ou pauvre, est appelé à verser au titre de l'article critiqué, quel qu'ait été son comportement, ses problèmes de santé et les motifs de recours à des praticiens, généralistes ou spécialistes, conventionnés ou pas.
Ces décisions montrent que l'on ne saurait constitutionnellement établir une telle contribution obligatoire sans tenir compte, à travers des critères objectifs et rationnels, de la réalité du comportement des assurés sociaux. Sauf à méconnaître le droit à la protection sociale de tous tel qu'irrigué par le principe d'égalité.
Au cas présent, aucun critère objectif et rationnel fondé sur une quelconque différence de situation des assurés sociaux, et pour cause, n'encadre ce tarif forfaitaire. Ce sont, par définition, les plus démunis, souvent aussi les plus malades, qui paieront cette somme forfaitaire d'ordre public.
Ce mécanisme fonctionnera sans que leur situation ne justifie qu'il paye cette contribution obligatoire qui s'avèrera, mécaniquement, plus coûteuse pour eux que pour les personnes disposant de revenus sinon importants du moins conséquents. D'autant plus que rien dans la loi ne dit qu'elle sera limitée à 1 euro ! Une telle somme, au montant inconnu à ce jour, peut par des additions opérées selon l'état de santé des patients, représenter un solde qui pour des personnes les plus modestes une obligation financière insurmontable. Contribution obligatoire forfaitaire qui s'ajoutera à la participation rationnelle et proportionnelle pouvant être aujourd'hui établie au titre de l'actuel article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
On rappellera qu'au titre de l'article 13 de la Déclaration de 1789, vous censurez les contributions qui ne respectent pas l'égalité entre les contribuables (Décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000). Ce même raisonnement doit s'appliquer pour une contribution forfaitaire obligatoire, l'appellerait-on tarif forfaitaire, qui pèse sur tous les assurés sociaux sans considération de leur situation.
Le fait que le décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires par année civile n'est guère plus rassurant. Comme on le montrera dans la seconde branche du grief, ce renvoi au pouvoir réglementaire marque la carence du législateur s'agissant des garanties dues à un droit fondamental.
Il serait tout aussi manifestement inexact de soutenir que ce tarif forfaitaire peut contribuer au but de la loi, tant les avis des plus hautes autorités en la matière disent le contraire.
Ainsi, le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, dont les conclusions ont été adoptées à l'unanimité de tous ses membres, indique que cette franchise n'a aucune portée de responsabilisation des assurés sociaux : « l'introduction d'un reste à charge systématique, c'est à dire automatiquement lié à chaque produit consommé ou chaque acte exécuté, sous forme de franchise, de ticket modérateur, etc... ne paraît pas un moyen pertinent pour orienter la consommation des soins ».
Cette opinion corrobore l'analyse de l'OCDE rappelant que « les sommes laissées à la charge des patients ne constituent pas en elles-mêmes un levier de responsabilisation des patients, quand bien même elles seront forfaitaires et non couvertes par l'assurance maladie complémentaire ».
Il faut y voir, de surcroît, une contradiction, ou une faible confiance dans les mécanismes contraignants de la loi, dès lors que le dossier médical personnel et le médecin traitant obligatoire devraient limiter toute « consommation médicale » excessive et non fondée.
En revanche, les effets d'exclusion que porte en elle une telle mesure ne peuvent laisser de doute. La loi attaquée instaure la protection sociale inversée, c'est à dire inversement proportionnelle à l'état de santé de chacun : plus les personnes seront malades, plus elles paieront et quelles que soient leurs ressources. Ce mécanisme est directement contraire au 11ème alinéa du Préambule de 1946 et au principe d'égalité.
C'est la dimension solidaire de la protection sociale que l'on réduit radicalement, et ce n'est pas constitutionnellement acceptable.
III.2. En second lieu, et en tout état de cause, le renvoi au décret puis, surtout, à la décision du directeur de l'UNCAM pour fixer le montant de ce ticket forfaitaire d'ordre public viole manifestement l'article 34 de la Constitution et encore, par voie de conséquence, le principe d'égalité.
Il y a notamment incompétence négative, lorsque le législateur n'assortit pas de précisions suffisantes et de garanties légales adaptées des dispositions qui pourraient affecter certains principes constitutionnels ou lorsqu'il ne fixe pas des règles minimales précisant le cadre de l'exercice du pouvoir réglementaire (Décisions n° 96-378 DC du 23 juillet 1996, n° 98-399 DC du 5 mai 1998). Par cette exigence de précision, il importe d'éviter tout risque d'arbitraire pour l'application de la loi (Voir votre décision du 29 juillet 2004 sur la loi organique relative à l'autonomie financière).
En l'espèce, c'est en vain que l'on chercherait les précisions permettant d'encadrer le pouvoir, non pas seulement de l'autorité gouvernementale, mais de l'UNCAM compétente pour fixer ce tarif forfaitaire. La recherche de l'équilibre financier global ne pouvant à lui seul justifier une contribution obligatoire pesant sur chacun quel que soit sa participation à l'éventuel dépassement des objectifs de financement de l'assurance maladie.
Car, à la différence de l'actuel article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, le nouveau dispositif ne trouve dans la loi aucun critère permettant d'encadrer le pouvoir réglementaire. Rien de surprenant à cela dès lors que le but de cette contribution obligatoire forfaitaire est de participer à la régulation comptable des dépenses médicales et qu'elle sera fonction des appréciations portées sur l'objectif annuel des dépenses par le directeur de l'UNCAM.
Il est donc logique que le législateur se garde de toute précision à cet égard. Mais, cette logique comptable est constitutionnellement impossible.
La dévolution dans de telles conditions d'un pouvoir si conséquent à une autorité échappant à tout contrôle du Parlement alors qu'est concerné un droit fondamental et le principe d'égalité, ne peut être admise. C'est en vain que l'on évoquerait la composition de l'UNCAM et les diverses représentations en son sein, ou le contrôle juridictionnel pouvant toujours s'exercer sur de telles décisions.
Car, ni les représentants siégeant au sein de cette autorité ni le juge ne disposeront dans la loi des éléments propres à permettre un contrôle réel et efficace. C'est bien le risque d'arbitraire que suscite cet article. C'est bien ce risque d'arbitraire que vous avez récemment condamné par principe. C'est bien ce risque d'arbitraire qui est insupportable quand un droit fondamental est en jeu.
La censure s'impose.
IV. Sur l'article 23 de la loi
Cet article organise une procédure de sanction pour les professionnels de santé et pour les assurés sociaux en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale. C'est une commission dont la composition est inconnue qui sera compétente pour prononcer ces sanctions, étant entendu que les professionnels de santé et les établissements de santé siégeront quand un des leurs sera entendu. Ce qui, expressis verbis, exclu un régime parallèle pour les assurés sociaux.
Comment accepter que le médecin malgré lui et le malade imaginaire ne soient pas jugés selon la même procédure.
Il s'ensuit une violation des droits de la défense, de l'article 8 de la Déclaration de 1789 et de l'article 34 de la Constitution.
IV.1. Les droits de la défense constituent un principe fondamental reconnu par les lois de la République (Décision n° 88-248 DC du 17 janvier 1989, cons. 35) et qui s'applique en toute matière de nature répressive. Ils doivent, évidemment, bénéficier à toutes les personnes placées dans une même situation comme le prévoit le principe d'égalité devant la loi.
Or, en l'occurrence, les médecins et les établissements de santé, d'une part, et les assurés sociaux, d'autre part, ne bénéficient pas des mêmes droits de la défense devant cette commission. Si les premiers sont entendus par une formation de la commission comprenant des représentants de leur profession, les seconds ne bénéficient pas de la même procédure.
Cette différence ne peut se justifier.
IV.2. Le principe de légalité des délits et des peines que consacre l'article 8 de la Déclaration de 1789 suppose que le législateur détermine avec précision les sanctions applicables selon une échelle objective et rationnelle.
Au cas présent, le montant de la pénalité ne connaît qu'une limite haute, à savoir deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. C'est laisser à l'appréciation de cette commission une marge d'appréciation quant au quantum de la pénalité, une latitude extrêmement vaste. Le renvoi au décret n'est ici pas suffisant. C'est une imprécision constitutionnellement impossible en matière répressive.
IV.3. L'article 34 de la Constitution suppose que le législateur garantisse les libertés publiques et détermine les principes fondamentaux de la sécurité sociale, et précise les conditions de procédure, y compris la composition des organes compétents, aboutissant à une sanction (Décision du 23 juillet 1996, précitée : à propos d'un comité pouvant rendre des avis assorti de possibles sanctions et dont la composition n'était pas précisée dans la loi).
Là encore, si le décret peut prévoir les détails de la composition de la commission et de son mode de fonctionnement, il revient au pouvoir législatif d'encadrer les principes de cette composition et les garanties d'impartialité propres à tout organe susceptible de prononcer une sanction.
IV.4. Par ailleurs, cet article organise une procédure de sanctions financières sur des prestations en nature. Il met ainsi en oeuvre un principe de coresponsabilité entre un professionnel de santé et son patient qui n'est pas recevable. Le malade ne peut pas être considéré comme responsable d'une prescription et se trouver ainsi sanctionné.
La censure est certaine.
V. Sur l'article 39 de la loi
Cet article donne compétence à la CNAM pour transmettre au ministre compétent et au Parlement des propositions relatives à l'évolution de ses charges et produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage pluriannuel des dépenses d'assurance maladie.
Il s'ensuit une méconnaissance de l'article 39 de la Constitution qui réserve le droit d'initiative législative au Parlement et au gouvernement. Vous avez ainsi jugé que le législateur ne peut enjoindre au Premier ministre de donner une réponse aux propositions de modifications législatives émanant d'organes délibérants de collectivités territoriales (n° 2000-435 DC du 7 décembre 2000).
Cette logique vaut tout également pour la protection des droits du Parlement et des parlementaires, surtout si ces propositions d'intervention législative émanent d'un simple établissement public administratif.
VI.Sur l'article 41 de la loi
Cet article modifie l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale en disposant que la participation de l'assuré social est fixée par l'UNCAM après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOAMC). Le ministre chargé de la santé conserve un simple droit d'opposition qui doit être, au surplus, particulièrement motivé.
Un tel régime qui transfère une partie des pouvoirs de mise en oeuvre des principes fondamentaux de la sécurité sociale à un établissement public administratif, et dépossède le pouvoir réglementaire de ses prérogatives exercées, en temps normal, sous le contrôle de la représentation nationale méconnaît les articles 34 et 21 de la Constitution.
Vous avez ainsi jugé que le législateur ne peut subordonner l'exercice du pouvoir réglementaire du Premier ministre à des règles fixées par une autorité administrative indépendante (n° 86-217 DC du 18 septembre 1986).
L'inversion de la logique décisionnelle par l'attribution au pouvoir réglementaire d'une compétence résiduelle, dans un domaine concernant un droit fondamental - le droit à la protection sociale pour tous - est inconstitutionnelle.
VII. Sur l'article 53 de la loi
Cet article organise la Caisse nationale d'assurance maladie selon une nouvelle logique et lui attribue des compétences très étendues. En particulier, le directeur général aura le pouvoir de prendre les décisions nécessaires au respect des objectifs de dépenses fixées par le Parlement.
VII.1. La violation des articles 21 et 47-1 de la Constitution ne peut faire de doute.
Vous admettez certes que ces dispositions ne fassent pas obstacle à ce que le législateur confie à une autorité de l'Etat autre que le Premier ministre le soin de fixer des normes permettant de mettre en oeuvre une loi, dès lors que cette habilitation ne porte que sur des mesures de portée limitée par leur champ d'application et par leur contenu.
En l'espèce, force est d'admettre que la compétence du directeur de la CNAM, établissement public national à caractère administratif, de « prendre toute décision nécessaire au respect de l'ONDAM tel que voté par le Parlement » dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale, va au-delà d'un champ d'application limité et d'un contenu encadré. Cela concerne, pour faire simple, l'ensemble de la régulation comptable des dépenses médicales. On ne peut imaginer de pouvoir plus étendu que celui-ci. Pouvoir qui, au demeurant, est de nature à affecter l'exercice de plusieurs droits fondamentaux.
Cette compétence est, au demeurant, contraire aux prescriptions du dernier alinéa de l'article 47-1 de la Constitution qui énonce que c'est la Cour des Comptes qui assiste le Parlement et le gouvernement dans le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Le directeur de la CNAM ne pouvait donc se voir reconnaître un tel pouvoir sauf à ce qu'il « hérite » des compétences constitutionnellement dévolues au gouvernement.
VII.2. En tout état de cause, la violation de l'article 34 de la Constitution donnant compétence exclusive au Parlement pour déterminer les principes fondamentaux de la sécurité sociale, est tout aussi certaine.
L'étendue, sans bornes fixées par la loi, des pouvoirs conférés au directeur de la CNAM laisse perplexe. Peut-on donner habilitation plus large que celle confiant la compétence de prendre les dispositions nécessaires, sans autre forme de précision ? Sans doute pas car ce n'est pas constitutionnellement possible.
Quant au pouvoir donné au Conseil de la CNAM, par la nouvelle rédaction de l'article L. 221-3, de diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions, il outrepasse les limites de l'article 34 de la Constitution. Rien n'est dit sur la nature de ce type de contrôle, sur les motifs de ces contrôles, sur les personnes physiques ou morales pouvant être ainsi contrôlées, sur les conditions de ces contrôles, sur la procédure contradictoire y présidant, sur les pouvoirs d'investigation s'y attachant...
L'invalidation est encourue.
VIII. Sur l'article 55 de la loi
Cet article organise dans les articles L. 182 à L. 182-7 du code de la sécurité sociale l'UNCAM. Cet établissement public national à caractère administratif aura des compétences très importantes dont celle de fixer le montant de la contribution obligatoire forfaitaire prévue à l'article 20 de la présente loi.
Ce faisant, le législateur a, là encore, méconnu l'article 21 de la Constitution.
Pour les mêmes motifs qu'énoncés dans le cadre du grief visant l'article 53 de la loi, il convient de confronter les pouvoirs donnés à l'UNCAM au regard de la distribution constitutionnelle des pouvoirs.
En particulier, le fait d'avoir confié à cet établissement public la compétence pour déterminer la contribution obligatoire forfaitaire prévue par le II du nouvel article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, va au-delà d'une délégation de pouvoir limitée quant au contenu. La critique est d'autant plus forte que l'on voit bien que ce pouvoir s'exercera alors que le législateur n'a pas encadré cette contribution, se contentant de renvoyer au décret certains - certains seulement - éléments du régime de ce tarif forfaitaire supplémentaire.
La réalité du mécanisme est crue : le directeur de la CNAM prendra toute mesure nécessaire quant au respect de l'ONDAM voté par le Parlement et l'UNCAM fixera selon cette orientation le montant de la contribution obligatoire forfaitaire en cause. On voit, à cet instant, que l'objet et l'économie de cette contribution sont strictement comptables et ne peuvent que « frapper » indistinctement tous les assurés sociaux en contradiction avec le Préambule de la Constitution de 1946. De telles décisions sont nécessairement de nature politique, et non technique, et supposent que la responsabilité du gouvernement puisse être mise en jeu devant la représentation nationale à cet égard. Gageons que l'UNCAM échappera à cette logique démocratique.
Dans ces conditions, confier un tel pouvoir à un établissement public administratif échappant au contrôle du Parlement, ne peut que méconnaître l'équilibre institutionnel et la distribution constitutionnelle des pouvoirs.
IX. Sur l'article 57 de la loi
Cet article organise les relations entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Il limite le champ des dispositifs d'assurance maladie complémentaire de santé dès lors que par la modification du code de la sécurité sociale et de plusieurs dispositions du code général des impôts, il est prévu que ne pourra pas être prise en charge la majoration de participation de l'assuré social voire la contribution forfaitaire obligatoire critiquée par ailleurs.
Le système sera mis en place au travers de règles établies par décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'UNCAM et de l'UNOAMC.
Il s'ensuit une méconnaissance de l'article 34 de la Constitution et de l'article 13 de la Déclaration de 1789. Le législateur n'a manifestement pas pris les garanties qui s'imposent pour assurer aux contrats d'assurance maladie complémentaire la solidité juridique, d'autant plus indispensable qu'ils mettent en jeu la mise en oeuvre du droit à la protection sociale pour tous et à la protection de la santé.
D'abord, en renvoyant les conditions de mise en oeuvre des règles de protection sociale à un décret lui-même soumis à un avis donné par des établissements publics, le législateur a méconnu sa propre compétence. Là encore, aucun critère objectif et rationnel n'est établi pour encadrer l'exercice du pouvoir réglementaire qui se trouve subordonné à des avis dont, dans le silence des textes, on peut toujours craindre qu'ils soient conformes et le lient.
Ensuite, en modifiant le code général des impôts - articles 83, 154 bis et 995 - sans établir de règles préalables précises pour conditionner l'application des dispositions fiscales dont il s'agit, l'article critiqué encourt aussi la censure. Autrement dit, le législateur ne peut conditionner la loi fiscale à partir de dispositions réglementaires à prendre ultérieurement et qui seront soumises, comme on l'a vu, à l'avis contraignant d'organismes échappant à toute responsabilité politique.
Enfin, et par voie de conséquence, l'égalité devant l'impôt ne peut être assurée dans de telles conditions de modification de la loi fiscale. Ce grief est d'autant plus fort que s'y trouve lié le droit à la protection sociale pour tous. Les conséquences de ces modifications du code général des impôts sur les modalités de remboursement des soins, des avantages sociaux et des aides fiscales directes ou indirectes dont peuvent, aujourd'hui, bénéficier les assurés sociaux sont, en l'absence de tout critère objectif et rationnel, évidemment contraire au principe d'égalité. L'invalidation est certaine.
X. Sur l'article 72 de la loi
Le
I de cet article porte de 5 % à 3 % le taux de l'abattement appliqué aux salaires bruts et aux allocations chômages au titre des frais professionnels dans le cadre de la Contribution sociale généralisée. Cet élargissement de l'assiette de la CSG aboutit, concrètement, à augmenter son taux de 0,16 point.
La CSG est une imposition de toutes natures (Décision n° 90-285 DC du 28 décembre 1990). Or, il est de jurisprudence constante qu'en vertu de l'article 13 de la Déclaration de 1789 et conformément à l'article 34 de la Constitution, il appartient au législateur de déterminer dans le respect des principes constitutionnels et compte tenu des caractéristiques de chaque impôt, les règles selon lesquelles doivent être appréciées les facultés contributives des contribuables (Décisions n° 81-133 DC du 30 décembre 1981 ; n° 90-285 DC précitée ; n° 99-424 DC du 29 décembre 1999).
Faisant application de cette jurisprudence, vous avez censuré l'article 3, instituant une réduction de la CSG au bénéfice des seuls revenus d'activité dès lors qu'ils étaient mensuellement inférieurs, une fois convertis en temps plein, à 169 fois le taux horaire du SMIC augmenté de 40 %, et par voie de conséquence les articles 2 et 7 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, en considérant que s'il est loisible au législateur de modifier l'assiette de la CSG, c'est à la condition de ne pas provoquer de ruptures caractérisées de l'égalité entre les contribuables (Décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000).
Au cas présent, c'est à un élargissement de l'assiette de la CSG sur les revenus d'activité que le législateur procède, ne tenant compte ni des revenus du contribuable autres que ceux tirés d'une activité, ni des revenus des autres membres du foyer, ni des personnes à charges en son sein. Par ailleurs, aucun motif d'intérêt général ne peut venir à l'appui d'une telle mesure contraire à l'article 13 de la Déclaration de 1789. Pas davantage ne pourrait jouer la jurisprudence au titre de laquelle vous pouvez admettre des avantages fiscaux par des mesures d'incitations (Décision n° 84-184 DC du 29 décembre 1984).
Ici, aucun avantage fiscal, ni incitation tirée d'un quelconque motif d'intérêt général, ne peut sauver cette disposition contraire au principe d'égalité.
L'invalidation est encourue.
* * *
Par ces motifs, et tous autres à suppléer ou ajouter même d'office, les auteurs de la saisine vous demandent donc de faire droit à leurs griefs.
Nous vous prions de croire, Monsieur le Président, mesdames et messieurs les membres du Conseil Constitutionnel, à l'expression de notre haute considération.